Wissenschaftliche Studien sind gut, aber nicht alles. Auch korrekte Studien können oft nicht entscheiden, ob eine Behandlung wirklich sinnvoll ist.
Die Ergebnisse großer Multicenterstudien (Studien mit mehreren teilnehmenden Teams) sind zwar meist signifikant, ihre Relevanz für die medizinische Praxis ist aber oft marginal, beschreibt Prim. Prof. Johannes Bonelli, IMABE-Institut für medizinische Anthropologie und Bioethik, Wien, das Problem. Aufgrund dieser Daten sollen jedoch die Ärzte entscheiden, ob sie ein bestimmtes Medikament verschreiben und welche Patienten es nehmen sollen.
In der Präventivmedizin, die heute (zu Recht) immer mehr in den Vordergrund rückt, die aber auch lukrative Geschäfte ermöglicht, geht es dabei oft um wenige Wochen der Lebensverlängerung. Bei der dabei oft notwendigen lebenslangen Einnahme dieser Medikamente steht das allerdings in keiner Relation zum Aufwand und zu den damit verbundenen Kosten.
Zauberwort relative Risikoreduktion
In den Studien wird meist eine beeindruckende „relative Risikoreduktion“ ausgewiesen, die Patienten, aber auch die verschreibenden Ärzte auf die falsche Spur führen. Prof. Bonelli fordert daher seit Jahren, dass in den Studien auch die absoluten Zahlen angegeben werden, weil die Angabe der Senkung des relativen Risikos „zu einer kapitalen Fehleinschätzung der Relevanz bestimmter Behandlungen führt“. Wenn beispielsweise die Senkung der Herzinfarktrate mit einem Cholesterinsenker um 40 % angegeben wird, so ist das auf den ersten Blick beeindruckend. Allerdings haben unbehandelte Patienten ein Risiko von 0,56 % pro Jahr, an Herzinfarkt zu erkranken. Dieses Risiko wird durch die Einnahme eines Medikaments (um 40 %) auf 0,33 % gesenkt. Das entspricht eine absoluten Reduktion von 0,23 %, also 2 Promille pro Jahr, rechnet Prof. Bonelli vor. „Von der propagierten 40%-igen Risikoreduktion bleibt also fast nichts übrig. Hier zeigt sich, dass die Senkung eines relativen Risikos über die therapeutische Relevanz einer Behandlung wenig aussagt.“
Kriterien für sinnvolle Therapien
Bonelli hat deshalb schon vor Jahren zusammen mit Prof. Klaus Felsenstein vom Institut für wissenschaftliche Statistik der TU Wien ein mathematisches Modell entwickelt, das den Gewinn einer Therapie für den einzelnen Patienten in Form der zu erwartenden Lebensverlängerung oder der gewonnenen gesunden Jahre angibt. Seine Sinnorientierte Medizin (S.O.M.) ist der Versuch, mathematische Modelle aufzustellen, mit denen für den Arzt transparent wird, wie relevant oder bedeutungsvoll ein ausgewiesener Therapieeffekt wirklich ist.
Dabei wird auch berechnet, wie lange man einen Patienten behandeln muss, um eine bestimmte Lebensverlängerung zu erreichen. Wieder rechnet Bonelli vor: „Beim Insulin verlängert man das Leben zumindest beim Typ 1 Diabetes, solange man behandelt, was einer Effektivität von 100 % entspricht. Senkt man andererseits ein Cholesterin von 200 auf 180, muss man 20 Jahre behandeln, um ein halbes Jahr zu gewinnen. Das ist eine Effektivität von unter fünf Prozent und nicht mehr sehr relevant.“
Nicht verhindert, sondern nur hinausgeschoben
In den Studien wird auch immer wieder ausgewiesen, wie viele Ereignisse (z.B. Herzinfarkte oder gar der Tod) mit einem bestimmten Medikament „verhindert“ werden können. Diese werden allerdings durch eine Behandlung nicht verhindert, sondern nur hinausgeschoben. Eine mehr oder weniger ausgeprägte Verschiebung von Ereignissen hört sich aber ganz anders an, als wenn wie üblich, heroisch von „geretteten Leben“ oder „Verhinderung von Herzinfarkten“ gesprochen wird. „Viel redlicher wäre es, von Lebensverlängerung statt von Lebensrettung zu sprechen“, betont Bonelli. Wenn dann auch noch die Lebensqualität in dieser gewonnenen Lebensspanne berücksichtigt wird, dann ist der Nutzen einer Therapie oft ganz anders zu sehen.
Bei der Bewertung des Cholesterins muss außerdem zwischen Hochrisikopatienten und anderen unterschieden werden, auch das Lebensalter spielt eine entscheidende Rolle, wenn über den Sinn einer Cholesterinsenkung reflektiert wird. Wenn ein Patient 50 Jahre alt ist, Diabetiker und schon einen Herzinfarkt hatte, dann ist für Bonelli eine Cholesterinsenkung sinnvoll. Bei einem Achtzigjährigen ohne Herzinfarkt oder Schlaganfall wäre ein Cholesterin von 260 zu tolerieren. „Dann stirbt er früher als sich die Medikation so auswirken kann, dass der Effekt relevant ist. Da geht es nur um einen Monat früher oder später.“
Ökonomisch soll die Behandlung auch sein
Setzt man die möglicherweise gewonnene Lebenszeit mit der notwendigen Behandlungsdauer in Relation (Effektivitätsquotient), dann wird sehr rasch klar, dass Präventivmaßnahmen zur Lebensstiländerung um ein Vielfaches effektiver sind als eine Primärprävention (Vorbeugung von Krankheiten) mit Medikamenten. Bei einer Prävention mit Medikamenten (die in letzter Zeit immer öfter beworben wird) übersteigen auch die Kosten pro gewonnenem Lebensmonat meist bei weitem die Toleranzgrenze. Dieser ökonomische Faktor wird in der S.O.M ebenfalls berücksichtigt.
Ebenso müssen die Nebenwirkungen in die Überlegungen einbezogen werden. Eine relativ kurze mögliche Lebensverlängerung, die mit erheblichen Nebenwirkungen erkauft wird, kann nicht der Sinn der Sache sein. Manche Effekte werden durch die Nebenwirkungen wieder neutralisiert, was beispielsweise auch in der Diskussion um Hormone in der Menopause eine Rolle spielt.
Sinn für das Gesundheitssystem
Die Bedeutung der Sinnorientierten Medizin besteht darin, die vorhandenen Daten wissenschaftlicher Studien für den Arzt so transparent zu gestalten, dass die Patienten mit sinnlosen Therapiemaßnahmen verschont und die vorhandenen Ressourcen für den Patienten optimal einsetzbar werden.
Die S.O.M. liefert darüber hinaus Entscheidungskriterien für die Zulassungsbehörde ebenso wie für die Bewilligung von Medikamenten durch die Krankenkassen. Die Gesundheitspolitik hat damit Kriterien für die Verteilung der verfügbaren Ressourcen und die Vermeidung unnötiger Kosten zur Verfügung.
Nicht zuletzt sollten Patienten hellhörig werden, und ihrem Arzt auch schon mal die Frage stellen, ob die vorgeschlagene Behandlung wirklich etwas bringt. Ob z.B. der zu erwartende Therapieerfolg so ausfällt, dass die möglichen Nebenwirkungen leicht in Kauf genommen werden. Muss ein Medikament ein Leben lang eingenommen werden, um möglicherweise eine relativ kurze Lebensverlängerung zu erreichen, wird sich ein mündiger Patient fragen, ob der Aufwand, die Kosten und die zu erwartenden Nebenwirkungen wirklich in Relation zum Erfolg stehen.